Importanța alegerii cu înțelepciune a testelor și tratamentelor medicale

Imaginați-vă acest scenariu: acum șapte zile ați avut un atac foarte dur de dureri de spate. Cu greu te poți ridica din pat și a te îmbrăca și a intra și ieși din mașină este lent și dureros. Face viața să pară nenorocită. Ești de vârstă mijlocie, dar, în afară de această durere, te simți bine.

Când vă vizitați medicul de familie, după ce v-ați examinat, ea spune că pare a fi „durere musculo-scheletică nespecifică”, ar trebui să se stabilească în timp și că ar trebui să rămâneți activ.

„Nu ar trebui să-mi comanzi o radiografie pentru a afla ce este?” tu intrebi. „Este foarte rău!”

Nu cu mult timp în urmă, obținerea unei radiografii pentru durerile acute de spate a fost norma. Deși acum se știe că nu ajută majoritatea cazurilor, acestea sunt încă utilizate mult mai frecvent decât este necesar.

Durerea lombară acută nespecifică este o problemă foarte frecventă care, de cele mai multe ori, se îmbunătățește fără niciun tratament. Nu suntem siguri că nimic, cu excepția faptului că rămânem activi, îl ajută să se rezolve mai repede.


innerself abonare grafică


Razele X sunt utile numai pentru a diagnostica cauzele rare ale durerii acute de spate, cum ar fi cancerul (răspândit de la o altă origine), infecția (foarte rar în zilele noastre), fracturile osteoporotice la persoanele în vârstă sau îngustarea excepțională a canalului spinal. Cele mai multe dintre acestea au unele indicații clinice pe care medicii le urmăresc.

Razele X nu numai că au puțin de contribuit, ci și dezavantaje.

În primul rând, detectează probleme care ar putea să nu fie relevante (cum ar fi îngustarea spațiului discului) și pot duce la mai multe investigații, cum ar fi tomografia computerizată (CT). Rareori ceva detectat din radiografii sau investigațiile ulterioare contribuie la o mai bună gestionare a afecțiunii și rezolvă mai repede durerile de spate ale unei persoane.

În al doilea rând, radiografiile în sine sunt direct dăunătoare: dozele acumulate de radiații cresc riscul de cancer. În timp ce dozele sunt foarte mici pentru radiografiile simple, ele sunt mult mai mari pentru CT.

În cele din urmă, există problema costurilor de sănătate. Suprafețele cu raze X pentru durerile de spate costă o sumă imensă, atât direct, cât și din cheltuieli inutile din aval (mai multe investigații pentru a face față constatărilor discutabile - dintre care multe se numesc „incidentalomas”), mai multe consultații medicale, recomandări și așa mai departe.

Deci, nu este surprinzător, există mișcări pentru a încerca să remediați utilizarea unor teste inutile de genul acesta și o mulțime de alte teste și tratamente.

O singură mișcare vine de la guvern. Săptămâna trecută ministrul federal al Sănătății Sussan Ley a ordonat o revizuiască din numerele de articole Medicare pentru a elimina activitățile finanțate din fondul public care sunt inutile.

O altă inițiativă, lansată în Australia săptămâna aceasta, provine din profesiile clinice în sine: campania Choosing Wisely. Acesta își propune să încurajeze o conversație între medici și pacienți despre teste, tratamente și proceduri care pot oferi valoare mică sau deloc și care pot provoca daune.

Campania Alegerea cu înțelepciune lansat pentru prima dată în America, în 2012, ca colaborare între American Board of Internal Medicine Foundation, Consumer Reports și nouă societăți de specialitate medicală. Fiecare societate a dezvoltat o listă de cinci tratamente, teste sau servicii care au fost furnizate în mod obișnuit, dar a căror necesitate ar trebui pusă la îndoială și discutată.

Campania sa extins, participând acum 70 de societăți. Treisprezece țări au adaptate și implementat Alegerea cu înțelepciune.

În Australia, cinci colegii au participat inițial la Choosing Wisely, cu sprijinul NPSMedicineWise:

  • Colegiul Regal Australian de Medicină Generală (RACGP)
  • Colegiul Regal de Patologi din Australia
  • Societatea australiană de imunologie clinică și alergie (ASCIA)
  • Colegiul Australasian pentru Medicină de Urgență (ACEM)
  • Colegiul Regal de Radiologi din Australia și Noua Zeelandă.

Fiecare a identificat un lista celor cinci „Lucruri pe care clinicienii și consumatorii ar trebui să le pună la îndoială” și o scurtă rațiune. Procesul a implicat de obicei consultarea unor recenzii de dovezi și căutarea de feedback de la membrii colegiului, supravegheați de un mic grup de lucru pe care fiecare colegiu l-a adunat.

Unul dintre cele cinci lucruri de pe listele Colegiului Radiologilor Regale din Australia și Noua Zeelandă, de exemplu, este:

Nu efectuați imagistica la pacienții cu dureri lombare acute nespecifice și fără indicatori ai unei cauze grave a durerii lombare.

Listele conțin teste și tratamente, precum și unele lucruri care ar trebui făcute și altele care nu ar trebui.

Exemple de teste sunt:

  • nu efectuați automat o scanare CT pentru fiecare leziune a capului, cu excepția cazului în care există indicatori clinici valizi pentru efectuarea acesteia (de la ACEM)
  • nu face teste alternative pentru alergii (de la ASCIA)
  • nu se monitorizează în mod regulat nivelul glicemiei pacienților cu diabet care nu necesită insulină (de la RACGP).

Exemple de tratamente „nu face” sunt:

  • tratarea hipertensiunii arteriale sau a nivelului de colesterol din sânge fără a stabili mai întâi riscul absolut al pacientului de apariție a unui eveniment cardiovascular (din RACGP)
  • neutilizarea antihistaminicelor pentru anafilaxie deoarece aceasta necesită imediat un alt tratament (adrenalină) (de la ASCIA).

Un exemplu de tratament „ar trebui să facă” este:

  • introducerea alimentelor solide, inclusiv a alimentelor alergenice, cum ar fi arahide, la sugarii cu vârsta cuprinsă între patru și șase luni (de la ASCIA).

Aceste liste nu sunt doar pentru clinici. Așa cum am a scris recent pe Conversație, cercetările noastre au arătat că majoritatea oamenilor supraestimează beneficiile și subestimează daunele testelor, ecranelor și tratamentelor.

Aceste așteptări nerealiste și prea optimiste duc adesea la pacienții care solicită clinicienilor teste și tratamente. Unele dintre acestea sunt inutile și vor oferi puține beneficii, dacă există, și pot provoca daune.

Semnalarea unor teste și tratamente speciale pentru clinicieni și pacienți pentru a discuta cu atenție înainte de utilizare oferă posibilitatea de a furniza informații corecte și echilibrate și de a lua o decizie în cunoștință de cauză.

De asemenea, poate contracara așteptările excesiv de optimiste cu privire la intervențiile de sănătate pe care le au pacienții, care contribuie la creșterea continuă a utilizării și costurilor asistenței medicale.

Listele Alegerea cu înțelepciune nu se referă la identificarea excluderilor și a serviciilor care nu ar trebui furnizate niciodată, ci mai degrabă la încurajarea conversațiilor. Fiecare pacient este diferit. Deciziile cu privire la ceea ce este mai bun pentru fiecare persoană ar trebui să fie luate în mod ideal în colaborare între medici și pacienți.

Această abordare - discutarea cu pacienții despre problemă, astfel încât să poată aprecia inutilitatea intervenției - este deosebit de atractivă. Comparativ cu un proces de sus în jos care ar putea fi perceput ca raționament și reducere a costurilor, această abordare ar putea obține o mai bună acceptare de către comunitate.

Dar acest lucru impune clinicienilor să fie dispuși să se angajeze în luarea deciziilor comune - un proces de consultare în care un clinician și un pacient participă în comun în luarea unei decizii, după ce au discutat opțiunile și beneficiile și daunele acestora și având în vedere valorile, preferințele și circumstanțele pacientului.

Desigur, există multe alte teste și tratamente care nu au intrat în aceste liste inițiale „primele cinci”, dar merită la fel de bine o conversație de calitate între medici și pacienți. Sperăm că lansarea Alegerii cu înțelepciune în Australia va stimula clinicienii și pacienții să aibă discuții despre toate testele de sănătate, tratamentele și ecranele înainte de luarea unei decizii în cunoștință de cauză.

Da, mișcarea către conversații mai bune pacient-clinician și luarea deciziilor comune va necesita efort, timp, o anumită formare și o schimbare a modurilor de a face lucruri de multă vreme. Cu toate acestea, continuarea oferirii pacienților cu tratamente și teste inutile fără o discuție adecvată nu este o alternativă acceptabilă.

Conversaţie

Acest articol a fost publicat inițial Conversaţie
Citeste Articol original.

Despre autor

hoffman tammyProfesorul asociat Tammy Hoffmann este epidemiolog clinic la Centrul de cercetare în practici bazate pe dovezi, Facultatea de Științe ale Sănătății și Medicină de la Universitatea Bond și cercetător NHMRC la Universitatea din Queensland. Cercetările sale se întind pe mai multe aspecte ale practicii bazate pe dovezi, luarea deciziilor comune, educarea pacienților, implementarea dovezilor și reabilitarea accidentului vascular cerebral.

delmar chrisProfesorul Chris Del Mar este profesor de sănătate publică la Universitatea Bond. A fost vicecancelar (cercetare) din 2005 - 2010 și decan al științelor sănătății și medicinii, la Universitatea Bond 2004 - 2009. Înainte de aceasta, a fost profesor și șef al disciplinei de practică generală la Universitatea din Queensland 1994 - 2004.