CC Prin  Domeniu public, Wikimedia. Elaine și Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Al lui Platon leac pentru durerile de cap implicat:

o anumită frunză, dar era un farmec de a merge cu remediu; și dacă cineva a rostit farmecul în momentul aplicării sale, remediul l-a făcut perfect; dar fără farmec nu a existat nici o eficacitate în frunză.

Acum am numi „farmecul” lui Platon un placebo. Placebo-urile există de mii de ani și sunt cele mai studiate tratamente din istoria medicinei. De fiecare dată când medicul dumneavoastră vă spune că medicamentul pe care îl luați s-a dovedit că funcționează, înseamnă că a fost s-a dovedit a funcționa mai bine decât un placebo. Fiecare dolar fiscal sau de asigurare care se îndreaptă către un tratament care este „dovedit” să funcționeze se dovedește că funcționează deoarece este (ar trebui să fie) mai bun decât un placebo.

În ciuda importanței lor, medicilor nu li se permite să folosească placebo pentru a ajuta pacienții (cel puțin oficial) și există dezbateri cu privire la faptul dacă mai avem nevoie de ele în studiile clinice. Cu toate acestea, știința placebo-ului a evoluat până la punctul în care opiniile noastre ar trebui - dar nu au schimbat - prejudecățile noastre împotriva placebo-urilor în practică și poziția privilegiată a controalelor placebo în studiile clinice.

În acest turneu de istorie al placebo-urilor, voi arăta ce progrese s-au făcut și voi sugera unde ar putea merge cunoașterea placebo-urilor în viitorul apropiat.

De la rugăciuni plăcute la tratamente plăcute

Cuvântul „placebo”, așa cum este folosit în medicină, a fost introdus în traducerea Sfântului Ieronim al Bibliei în latină din secolul al IV-lea. Versetul 9 din Psalmul 114 a devenit: placebo Domino în regiunea vivorum. „Placebo” înseamnă „îmi va plăcea”, iar versetul era atunci: „Îi voi plăcea Domnului în țara celor vii”.

Istoricii sunt dornici să sublinieze că traducerea sa nu este chiar corectă. Transliterarea ebraică este iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, ceea ce înseamnă „voi umbla înaintea Domnului în țara celor vii”. Cred că istoricii fac multe zbuciumuri în legătură cu nu prea multe: de ce ar vrea Domnul să meargă cu oricine nu era plăcut? Totuși, argumente despre ce placebo „Cu adevărat” continuă.

La acea vreme și chiar și astăzi, familia de doliu a oferit o sărbătoare pentru cei care au participat la înmormântare. Datorită sărbătorii gratuite, rudelor îndepărtate și - acesta este punctul important - oamenii care s-au prefăcut a fi rude au participat la înmormântare cântând „placebo”, doar pentru a obține mâncarea. Această practică înșelătoare a condus Chaucer să scrie„Flatterers sunt capelanii Diavolului, cântând întotdeauna Placebo.”

Chaucer a numit, de asemenea, unul dintre personajele din The Merchant's Tale, Placebo. Protagonistul poveștii este Januarie. Januarie era un bătrân cavaler bogat care dorea sexul recreativ cu o femeie mai tânără numită May. Pentru a-și legitima dorința, consideră că se căsătorește cu ea. Înainte de a lua decizia, își consultă cei doi prieteni Placebo și Justinius.

Placebo dorește să obțină favoarea cavalerului și aprobă planurile lui Januarie de a se căsători cu May. Justinius este mai precaut, citând pe Seneca și Cato, care au predicat virtutea și precauția în alegerea unei soții.

După ce i-a ascultat pe amândoi, Januarie îi spune lui Justinius că nu i-a dat doi bani pe Seneca: se căsătorește cu May. Tema înșelăciunii apare și aici, pentru că Januarie este orb și nu-l prinde pe May înșelându-l.

În secolul al XVIII-lea, termenul „placebo” s-a mutat în domeniul medical când a fost folosit pentru a descrie un medic. În cartea sa din 18, Dr. Pierce descrie o vizită la prietenul său, o doamnă care era bolnavă în pat. El gaseste „Dr. Placebo ”stând la patul ei.

Dr. Placebo avea părul lung și creț impresionant, era la modă și își pregătea cu grijă medicamentul la patul pacientului. Când doctorul Pierce îl întreabă pe prietenul său ce mai face, ea răspunde: „Pur și bine, vechiul meu prieten, doctorul, tocmai mă trata cu câteva dintre picăturile lui bune” Pierce pare să sugereze că orice efect pozitiv pe care l-a avut Dr. Placebo s-a datorat modului său excelent de pat, mai degrabă decât conținutului efectiv al picăturilor.

În cele din urmă, cuvântul „placebo” a început să fie folosit pentru a descrie tratamente. Obstetricianul scoțian William Smellie (în 1752) este prima persoană despre care știu cine folosește termenul „placebo” pentru a descrie un tratament medical. El a scris: „va fi convenabil să prescrie niște Placemus nevinovat, ca ea să poată lua între timp, să înșele timpul și să-i placă imaginației”. („Placemus” este o altă formă a cuvântului „placebo”.)

Placebo în studiile clinice

Placebo-urile au fost folosite pentru prima dată în studiile clinice din secolul al XVIII-lea pentru a demonta așa-numitele cure de șarlat. Ceea ce este paradoxal, deoarece așa-numitele cure „non-charlatane” din acel moment includeau sângerarea și hrănirea pacienților cu materialul nedigerat din intestinele unei capre orientale. Acestea au fost considerate atât de eficiente încât nu au fost necesare încercări.

Primul exemplu pe care îl știu unde a fost utilizat un control placebo este într-un proces de „tractoare Perkins”. La sfârșitul secolului al XVIII-lea, un medic american numit Elisha Perkins a dezvoltat două tije metalice despre care a pretins că a condus ceea ce el a numit fluid „electric” patogen departe de corp.

El a primit primul brevet medical emis în temeiul Constituției Statelor Unite pentru dispozitivul său în 1796. Tractoarele erau foarte populare și chiar George Washington ar fi cumpărat un set.

Au ajuns în Marea Britanie în 1799 și au devenit populare în Bath, care era deja un centru de vindecare din cauza sa ape minerale naturale și stațiuni balneare asociate, care au fost utilizate încă din epoca romană. Cu toate acestea, doctorul John Haygarth a crezut că tractoarele sunt supraetajate și a propus testați-le efectele într-un proces. Pentru a face acest lucru, Haygarth a realizat tractoare din lemn care au fost vopsite pentru a părea identice cu tractoarele metalice ale lui Perkins. Dar pentru că erau din lemn, nu puteau conduce electricitatea.

Într-o serie de zece pacienți (cinci tratați cu tractoare reale și cinci cu tractoare false), tractoarele „placebo” au funcționat la fel de bine ca și cele reale. Haygarth a concluzionat că tractoarele nu funcționau. Interesant este faptul că procesul nu a arătat că tractoarele nu au beneficiat de oameni, ci doar că nu și-au produs beneficiile prin electricitate. Însuși Haygarth a recunoscut că tractoarele false funcționau foarte bine. El a atribuit acest lucru credinței.

Alte exemple timpurii de controale placebo au testat efectele tabletelor de homeopatie în comparație cu pastilele de pâine. Una dintre aceste încercări timpurii a dezvăluit că a nu face nimic era mai bun decât ambele homeopatie și medicină alopată (standard).

Până la mijlocul secolului al XX-lea, studiile controlate cu placebo erau suficient de răspândite pentru ca Henry Knowles Beecher să producă unul dintre primele exemple de „revizuire sistematică” care a estimat cât de puternice erau placebo. Beecher a slujit în armata Statelor Unite în timpul celui de-al doilea război mondial. Lucrând la prima linie din sudul Italiei, proviziile de morfină se epuizaseră, iar Beecher ar fi văzut ceva care l-a surprins. O asistentă a injectat un soldat rănit cu apă sărată în loc de morfină înainte de o operație. Soldatul a crezut că era morfină reală și nu părea să simtă nici o durere.

După război, Beecher a analizat 15 studii controlate cu placebo ale tratamentelor pentru durere și o serie de alte afecțiuni. Studiile au avut 1,082 de participanți și au constatat că, în ansamblu, 35% din simptomele pacienților au fost ameliorate doar de placebo. În 1955, și-a publicat studiul în celebrul său articol Puternicul placebo.

În anii '1990, cercetătorii au pus la îndoială estimările lui Beecher, pe baza faptului că persoanele care s-au îmbunătățit după ce au luat placebo s-ar fi putut recupera chiar dacă nu ar fi luat placebo. În filozofie, vorbiți despre inferența posibil greșită că placebo a cauzat vindecarea se numește post hoc ergo propter hoc (după, deci din cauza) eroare.

Pentru a testa dacă placebo-ul îi face pe oameni mai buni, trebuie să comparăm oamenii care iau placebo cu cei care nu iau deloc tratament. Cercetătorii medicali danezi Asbjørn Hróbjartsson și Peter Gøtzsche au făcut exact asta. Au analizat studii cu trei brațe care au inclus tratament activ, control placebo și grupuri netratate. Apoi au verificat dacă placebo a fost mai bun decât să nu facă nimic. Au găsit un mic efect placebo despre care au spus că ar fi putut fi un artefact de părtinire. Au concluzionat că „există puține dovezi că placebo-urile, în general, au efecte clinice puternice” și și-au publicat rezultatele într-un articol numit Este placebo neputincios?, care contrastează direct cu titlul lucrării lui Beecher.

Cu toate acestea, Hróbjartsson și Gøtzsche au corectat greșeala lui Beecher doar pentru a introduce una a lor. Au inclus orice element etichetat ca placebo într-un proces pentru orice afecțiune. O astfel de comparație între mere și portocale nu este legitimă. Dacă am analiza efectul oricărui tratament pentru orice afecțiune și am găsi un efect mediu mic, nu am putea concluziona că tratamentele nu au fost eficiente. Eu a expus această eroare într-o revizuire sistematică, și acum este larg acceptat că la fel cum unele tratamente sunt eficiente pentru unele lucruri, dar nu pentru toate, unele placebo sunt eficiente pentru unele lucruri - în special durerea.

Operație placebo

Recent, au fost utilizate studii chirurgicale controlate cu placebo. În cel mai faimos dintre aceștia, chirurgul american Bruce Moseley a găsit 180 de pacienți care aveau o durere atât de severă la genunchi încât nici cele mai bune medicamente nu reușiseră să funcționeze. A dat jumătate dintre ele artroscopie reală și cealaltă jumătate artroscopie placebo.

Pacienților din grupul de artroscopie placebo li s-au administrat anestezice și s-a făcut o mică incizie în genunchi, dar nu a existat nici un artroscop, nu s-a reparat cartilajul deteriorat și nicio curățare a fragmentelor de os libere.

Pentru a păstra pacienții ignoranți în ce grup se aflau, medicii și asistentele au discutat printr-o procedură reală chiar dacă au efectuat procedura placebo.

Operația falsă a funcționat, precum și operația „reală”. O analiză a peste 50 de studii chirurgicale controlate cu placebo a constatat că operația placebo a fost la fel de bună ca și intervenția chirurgicală reală în mai mult de jumătate din studii.

Operația la genunchi placebo funcționează la fel de bine ca și adevăratul lucru. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Cinstiți placebo

Un placebo poate funcționa chiar dacă un pacient nu crede că este un tratament „real”.

În primul dintre studiile despre placebo-uri open-label (placebo despre care pacienții știu că sunt placebo), știu, doi medici din Baltimore pe nume Lee Park și Uno Covi a administrat placebo deschis la 15 pacienți nevrotici. Ei au prezentat pastilele placebo pacienților și au spus: „Multe persoane cu afecțiunea ta au fost ajutate de ceea ce uneori se numesc pastile de zahăr și considerăm că și așa-numita pastilă de zahăr te poate ajuta.”

Pacienții au luat placebo și mulți dintre ei s-au îmbunătățit după ce au primit placebo - chiar dacă știau că este un placebo. Cu toate acestea, pacienții erau nevrotici și un pic paranoici, așa că nu i-au crezut pe medici. După ce placebo i-a făcut mai buni, au crezut că medicii au mințit și le-au dat de fapt adevăratul medicament.

Mai recent, mai multe studii de calitate superioară confirmă faptul că placebo-urile open-label pot funcționa. Acești placebo „cinstiți” pot funcționa deoarece pacienții au un răspuns condiționat la o întâlnire cu medicul lor. La fel cum corpul unui arahnofob poate reacționa negativ la un păianjen, chiar dacă știe că nu este otrăvitor, cineva poate reacționa pozitiv la tratamentul unui medic, chiar dacă știe că medicul le dă o pastilă de zahăr.

Istoria învățării modului în care funcționează placebo-urile

Un studiu timpuriu care investighează farmacologia interioară a mecanismelor placebo este Jon Levine și Newton Gordon 1978 studiu pe 51 de pacienți care lovise molarii extrasi. Toți cei 51 de pacienți au primit un analgezic numit mepivacaină pentru procedura chirurgicală. Apoi, la trei și patru ore după operație, pacienților li s-a administrat morfină, placebo sau naloxonă. Pacienții nu știau care au primit.

Naloxona este un antagonist opioid, ceea ce înseamnă că oprește medicamentele precum morfina și endorfinele să producă efectele lor. Blochează literalmente receptorii celulari, deci oprește morfina (sau endorfinele) de la andocarea acestor receptori. Este folosit pentru a trata supradozajul cu morfină.

Cercetătorii au descoperit că naloxona a blocat efectul analgezic al placebo-urilor. Acest lucru arată că placebo provoacă eliberarea de endorfine analgezice. De atunci, multe experimente au confirmat aceste rezultate. Sute de alții au arătat asta tratamentele placebo afectează creierul și corpul în mai multe moduri.

Principalele mecanisme prin care se crede că funcționează placebo sunt speranța și condiționarea.

Într-un studiu cuprinzător publicat în 1999 privind mecanismele de condiționare și speranță, Martina Amanzio și Fabrizio Benedetti a împărțit 229 de participanți în 12 grupuri. Grupurilor li s-au administrat o varietate de medicamente, au fost condiționați în mai multe moduri și li s-au dat mesaje diferite (pentru a induce o speranță mare sau mică). Studiul a constatat că efectele placebo au fost cauzate atât de speranță, cât și de condiționare.

În ciuda progresului, unii cercetători susțin - și sunt de acord - că există ceva misterios despre modul în care funcționează placebo-urile. Într-o comunicare personală, Dan Moerman, antropolog medical și etnobotanist, a explicat-o mai bine decât pot:

Știm din toți oamenii RMN că este suficient de ușor să vedem ce se întâmplă în interiorul amigdalei sau orice alt bit ar putea fi implicat, dar ceea ce a mutat amigdala, ei bine, asta necesită ceva de lucru.

Istoria eticii placebo

Opinia acceptată în practica clinică este că placebo-urile nu sunt etice, deoarece necesită înșelăciune. Această opinie nu a explicat încă pe deplin dovezile că nu avem nevoie de înșelăciune pentru ca placebo-urile să funcționeze.

Istoria eticii controalelor placebo este mai complexă. Acum, că avem multe tratamente eficiente, putem compara tratamente noi cu terapii dovedite. De ce ar fi de acord un pacient să se înscrie într-un studiu comparând un nou tratament cu un placebo atunci când ar putea să se înscrie într-un studiu al unui nou tratament în comparație cu unul dovedit?

Este posibil ca medicii care iau parte la astfel de procese să-și încalce datoria etică de a ajuta și de a evita vătămarea. Asociația Medicală Mondială interzis inițial studii controlate cu placebo în care a fost disponibilă o terapie dovedită. Cu toate acestea, în 2010, au inversat această poziție și au spus că uneori avem nevoie de studii controlate cu placebo, chiar dacă există o terapie dovedită. Ei au susținut că există motive „științifice” pentru a face acest lucru.

Aceste așa-numite motive științifice au fost prezentate folosind concepte obscure (pentru majoritatea oamenilor), cum ar fi „sensibilitatea testului” și „dimensiunea efectului absolut”. În engleză simplă, ele se rezumă la două afirmații (greșite):

1. Ei spun că putem avea încredere doar în controalele placebo. Acest lucru era adevărat în trecut. Din punct de vedere istoric, tratamentele precum sângerarea și cocaina au fost utilizate pentru a trata o serie de afecțiuni, dar au fost adesea dăunătoare. Să presupunem că am făcut un proces comparând vărsarea de sânge cu cocaină pentru anxietate și s-a dovedit că vărsarea de sânge era mai bună decât cocaina. Nu am putut deduce că vărsarea de sânge a fost eficientă: ar fi putut fi mai rea decât un placebo sau să nu faci nimic. În aceste cazuri istorice, ar fi fost mai bine să comparăm aceste tratamente cu un placebo. Dar acum, avem tratamente eficiente care pot fi utilizate ca etaloane. Deci, dacă a apărut un medicament nou pentru tratarea anxietății, l-am putea compara cu tratamentul eficient dovedit. Dacă noul tratament s-a dovedit a fi cel puțin la fel de bun ca cel vechi, am putea spune că este eficient.

2. Se spune că numai controalele placebo oferă o linie de bază constantă. Aceasta se bazează pe părerea greșită conform căreia tratamentele placebo sunt „inerte” și, prin urmare, au efecte constante, invariabile. Și acest lucru este greșit. Într - o analiză sistematică a pilulelor placebo în studiile cu ulcer, răspunsul la placebo a variat de la 0% (neavând niciun efect) la 100% (vindecare completă).

Întrucât argumentele care susțin studiile controlate cu placebo sunt puse la îndoială, există acum o mișcare care solicită Asociației Medicale Mondiale să facă acest lucru un alt viraj, înapoi la poziția sa inițială.

Unde placebo?

Timp de secole, cuvântul „placebo” a fost strâns legat de înșelăciune și de plăcere oamenilor. Studii recente despre placebo-uri deschise arată că nu trebuie să fie înșelători pentru a funcționa. Dimpotrivă, studiile asupra placebo-urilor arată că acestea nu sunt inerte sau invariabile, iar baza pentru poziția actuală a Asociației Medicale Mondiale a fost subminată. Istoria recentă a placebo-urilor pare să deschidă calea pentru mai multe tratamente placebo în practica clinică și mai puține în studiile clinice.

Despre Autori

Jeremy Howick, director al programului Oxford Empathy, Universitatea din Oxford

Recunosc Biblioteca James Lind, scrierea lui Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson și îndrumarea lui Dan Moerman.

Acest articol este republicat de la Conversaţie sub licență Creative Commons. Citeste Articol original.