Ce ar trebui să ne gândim când dovezile medicale nu sunt de acord?

Pentru a înțelege dacă un nou tratament pentru o boală este cu adevărat mai bun decât tratamentele mai vechi, medicii și cercetătorii se uită la cele mai bune dovezi disponibile. Profesioniștii din domeniul sănătății doresc un „ultim cuvânt” în evidență pentru a rezolva întrebările despre care sunt cele mai bune moduri de tratament.

Dar nu toate dovezile medicale sunt create egale. Și există o ierarhie clară a dovezilor: avizul experților și rapoartele de caz despre evenimente individuale sunt la nivelul inferior, iar studiile controlate randomizate bine efectuate sunt aproape de vârf. În partea de sus a acestei ierarhii se află meta-analize - studii care combină rezultatele din mai multe studii care au pus aceeași întrebare. Și chiar, foarte partea de sus a acestei ierarhii sunt meta-analize efectuate de un grup numit Colaborare Cochrane.

Pentru a fi membru al Colaborării Cochrane, cercetătorii individuali sau grupurile de cercetare trebuie să respecte reguli foarte stricte cu privire la modul în care trebuie raportate și realizate metaanalizele. De aceea, recenziile Cochrane sunt în general considerate a fi cele mai bune meta-analize.

Cu toate acestea, nimeni nu a întrebat vreodată dacă rezultatele în metaanalize efectuate de Cochrane Collaboration sunt diferite de metaanalize din alte surse. În teorie, dacă ai compara o meta-analiză Cochrane și non-Cocrhane, ambele publicate într-un interval de timp similar, ai avea tendința să te aștepți că ar fi ales aceleași studii pe care să le analizeze și că rezultatele și interpretarea lor ar fi mai mult sau mai puțin se potrivesc.

Echipa noastră de la Școala de Sănătate Publică a Universității din Boston a decis să afle. Și surprinzător, nu este așa ce am găsit.


innerself abonare grafică


Ce este o metaanaliză, oricum?

Imaginați-vă că aveți cinci mici studii clinice care toate au găsit un beneficiu în general pozitiv pentru, să spunem, să luați aspirină pentru a preveni atacurile de cord. Dar, deoarece fiecare dintre studii a avut doar un număr mic de subiecți studiați, niciunul nu a putut afirma cu încredere că efectele benefice nu s-au datorat pur și simplu întâmplării. În termeni statistici, astfel de studii ar fi considerate „insuficient”.

Există o modalitate bună de a crește puterea statistică a acestor studii: combinați cele cinci studii mai mici într-unul singur. Asta face o meta-anayeză. Combinând mai multe studii mai mici într-o singură analiză și luând media acestor studii, uneori se poate înclina balanța și poate informa comunitatea medicală cu încredere dacă o anumită intervenție funcționează sau nu.

Metaanalizele sunt eficiente și ieftine, deoarece nu necesită noi teste. Mai degrabă, este o problemă de a găsi toate studiile relevante care au fost deja publicate, iar acest lucru poate fi surprinzător de dificil. Cercetătorii trebuie să fie perseverenți și metodici în căutarea lor. Găsirea studiilor și decizia dacă sunt suficient de bune pentru a avea încredere este locul în care arta - și eroarea - acestei științe devine o problemă critică.

Acesta este de fapt un motiv major pentru care a fost fondată Cochrane Collaboration. Archie Cochrane, cercetător în domeniul serviciilor de sănătate, a recunoscut puterea meta-analizelor, dar și importanța extraordinară de a le face bine. Metaanalizele Cochrane Collaboration trebuie să respecte standarde foarte ridicate de transparență și rigoare metodologică și reproductibilitate.

Din păcate, puțini își pot angaja timpul și efortul pentru a se alătura colaborării Cochrane, ceea ce înseamnă că marea majoritate a metaanalizelor nu sunt realizate de colaborare și nu sunt obligate să respecte standardele lor. Dar chiar contează asta?

Cât de diferite pot fi două metaanalize?

Pentru a afla, am început prin identificarea a 40 de perechi de meta-analize, una de la Cochrane și una nu, care au acoperit aceeași intervenție (de exemplu, aspirină) și rezultat (de exemplu, atacuri de cord), apoi le-am comparat și le-am contrastat.

În primul rând, am constatat că aproape 40 la sută din metaanalizele Cochrane și non-Cochrane nu au fost de acord în răspunsurile lor statistice de bază. Asta înseamnă că cititorii obișnuiți, medicii sau factorii de decizie din domeniul sănătății, de exemplu, ar veni cu o interpretare fundamental diferită a faptului dacă intervenția a fost eficientă sau nu, în funcție de metaanalizele pe care s-au întâmplat să le citească.

În al doilea rând, aceste diferențe păreau sistematice. Recenziile non-Cochrane, în medie, au avut tendința de a sugera că intervențiile pe care le testau au fost mai puternice, mai susceptibile de a vindeca afecțiunea sau de a evita unele complicații medicale decât sugerau recenziile Cochrane. În același timp, recenziile non-Cochrane au fost mai puțin precise în ceea ce privește acuratețea lor, ceea ce înseamnă că există o șansă mai mare ca rezultatele să fie doar din cauza întâmplării.

O meta-analiză nu este altceva decât o medie ponderată fantezistă a studiilor sale componente. Am fost surprinși să constatăm că aproximativ 63 la sută din studiile incluse au fost unice pentru unul sau altul set de metaanalize. Cu alte cuvinte, în ciuda faptului că cele două seturi de metaanalize ar căuta probabil aceleași lucrări, utilizând criterii de căutare similare, pe o perioadă similară de timp și din baze de date similare, doar aproximativ o treime din lucrările pe care cele două seturi le-au avut incluse erau aceleași.

Se pare că cele mai multe sau toate aceste diferențe se reduc la faptul că Cochrane insistă pe criterii mai dure. O meta-analiză este la fel de bună ca și studiile pe care le include, iar luarea unei medii de cercetare slabă poate duce la un rezultat slab. Așa cum se spune, „gunoi în, gunoi afară”.

Interesant este faptul că analizele care au raportat dimensiuni ale efectelor mult mai mari au avut tendința de a fi citate din nou în alte lucrări la o rată mult mai mare decât analizele care raportează dimensiunea mai mică a efectului. Aceasta este o întruchipare statistică a vechiului dicton jurnalistic „Dacă sângerează, conduce”. Efectele mari și îndrăznețe capătă mai multă atenție decât rezultatele care arată rezultate marginale sau echivoce. Comunitatea medicală este, la urma urmei, doar umană.

De ce face acest lucru?

La nivelul său de bază, acest lucru arată că Archie Cochrane a fost absolut corect. Coerența metodologică, rigoarea și transparența sunt esențiale. Fără asta, există riscul de a ajunge la concluzia că ceva funcționează atunci când nu funcționează, sau chiar doar la suprahipajarea beneficiilor.

Dar la un nivel superior, acest lucru ne arată, din nou, cât de dificil este să generăm o interpretare unificată a literaturii medicale. Metaanalizele sunt adesea folosite ca cuvânt final pe un subiect dat, ca arbitri ai ambiguității.

În mod clar, acest rol este contestat de faptul că două metaanalize, aparent pe același subiect, pot ajunge la concluzii diferite. Dacă privim meta-analiza ca „etalonul aurului” în era noastră actuală a „medicinei bazate pe dovezi”, cum trebuie să reacționeze medicul sau factorul de decizie politic sau chiar pacientul atunci când două etaloane aur se contrazic? Emblema avertismentului.

Despre autorConversaţie

Christopher J. Gill, profesor asociat, departamentul de sănătate globală; Specialist în boli infecțioase, Universitatea din Boston.

Acest articol a fost publicat inițial Conversaţie. Citeste Articol original.


Carte înrudită:

at InnerSelf Market și Amazon